항생제가 잘 듣지 않는 방광염, 내성일까 재감염일까

왜 처음부터 배양 검사를 하지 않나요?

전형적인 급성 방광염은 소변 배양 없이 증상과 간단한 소변검사만으로 진단하고, 항생제를 먼저 시작하는 것이 표준입니다. 질 분비물이나 통증 없이 배뇨통·요절박 같은 배뇨 증상이 새로 나타났다면 급성 방광염일 가능성이 높아, 이 경우 선별의 양성예측도가 90%에 이릅니다 ⁽¹⁾.

배양 검사는 결과가 나오기까지 며칠이 걸립니다. 흔한 방광염을 그동안 치료 없이 두면 증상이 불필요하게 길어지기 때문에, 가장 흔한 원인균과 지역 내성률을 근거로 약을 먼저 고르는 '경험적 처방'을 합니다. 방광염 원인균의 70~83%는 대장균으로, 예측이 가능한 편입니다.

여기서 핵심은 '지역 내성률'입니다. 같은 항생제라도 그 지역 대장균이 얼마나 내성을 가졌는지에 따라 1차 선택이 달라지는데, 국내 내성 양상은 해외와 다릅니다. 그래서 해외에서 1차로 쓰는 약을 국내에 그대로 적용하기 어렵고, 국내는 원인균의 내성이 높아진 만큼 배양 검사의 역할이 더 큽니다. 배양이 꼭 필요한 경우도 정해져 있습니다. 신우신염이 의심되거나, 증상이 전형적이지 않거나, 임신 중이거나, 치료를 끝낸 뒤에도 증상이 낫지 않거나 재발할 때입니다 ⁽¹⁾. 소변검사와 배양이 각각 무엇을 보는지는 방광염 검사, 산부인과에서 받을 수 있나요? 글에서 자세히 다룹니다.

약이 듣지 않는다는 건 어떤 상태인가요?

처방받은 항생제를 다 먹었는데도 증상이 나아지지 않거나, 나았다가 다시 도지는 경우를 '치료가 듣지 않는다'고 봅니다. 국내 지침은 치료를 끝낸 뒤 2~4주 안에 증상이 호전되지 않거나 재발한 경우를 소변 배양이 필요한 상황으로 규정하고 있습니다 ⁽¹⁾.

주의할 점은, 약을 시작하고 증상이 조금 나아졌다고 처방 기간을 채우기 전에 끊으면 남은 균이 다시 늘어 '안 들은 것처럼' 보일 수 있다는 것입니다. 이것은 약이 나쁜 것이 아니라 복용이 중간에 멈춘 경우입니다. 또한 '안 듣는다'에는 서로 다른 이유가 섞여 있어, 남은 약을 스스로 다시 먹기보다 왜 안 들었는지부터 확인하는 것이 순서입니다. 그 이유를 다음에서 세 가지로 나눠 살펴보겠습니다.

내성인가요, 재감염인가요, 다른 병인가요?

약이 잘 듣지 않을 때는 크게 세 가지를 구분합니다. 항생제 내성인지, 재감염인지, 방광염이 아닌 다른 질환인지입니다. 이 셋은 대응이 서로 다르기 때문에 구분이 먼저입니다.

• 항생제 내성: 처음 고른 항생제가 실제 원인균에 듣지 않는 경우입니다. 예를 들어 국내에서 지역사회 요로감염을 일으키는 대장균의 약 24.6%는 ESBL이라는 효소를 만드는데, 이 효소는 여러 종류의 항생제를 분해해 무력화합니다 ⁽¹⁾. 이런 균이 원인이면 처음 약이 듣지 않습니다.
• 재감염: 한 번 나았다가 새로운 균이 다시 일으킨 감염입니다. 치료 자체는 성공했지만 얼마 뒤 다시 걸린 경우로, 같은 감염이 계속되는 내성과는 다릅니다. 이런 반복이 잦다면 재발성 방광염으로 보고 장기 관리를 따로 계획하는데, 그 기준과 관리는 재발성 방광염, 어떻게 관리하나요? 글에서 다룹니다.
• 다른 질환: 애초에 방광염이 아닐 수 있습니다. 앞서 양성예측도 90%는 질 분비물이나 통증이 없을 때의 이야기로, 배뇨 증상과 함께 분비물·가려움 같은 증상이 있으면 질염 등 다른 원인을 함께 살펴야 합니다. 이때는 증상만으로 방광염이라 단정하기 어렵습니다.

세 가지 중 무엇인지는 겉으로 드러나는 증상만으로는 가리기 어렵습니다. 소변 배양과 진찰로 확인하는 것이 정확합니다.

배양 결과가 나오면 무엇이 달라지나요?

소변 배양·감수성 검사는 정확히 어떤 균인지와 그 균에 어떤 항생제가 듣는지를 알려 줍니다. 그 결과에 맞춰, 처음의 '경험적' 선택을 잘 듣는 약으로 바꿀 수 있습니다. 항생제를 정할 때는 감수성 결과와 함께 개별 환자의 상황, 지역 내성률, 치료 실패율 등을 두루 고려합니다 ⁽¹⁾.

이때 국내 내성 양상이 왜 중요한지가 드러납니다. 지역사회 내성률이 20% 미만이면 트리메토프림/설파메톡사졸(TMP/SMX)을 경험적 항생제로 권고하지만, 국내 자료에서는 이 약에 대한 대장균 내성률이 지속적으로 35%를 넘어 경험적 1차로 권하기 어렵습니다. 국내 원인균의 TMP/SMX 내성은 이 약을 1차로 쓰는 미국·유럽보다 높습니다.

위 수치는 국내 자료에서 나온 것으로, 같은 약이라도 나라와 지역에 따라 내성이 다르다는 점을 보여 줍니다 ⁽¹⁾. 그래서 인터넷에서 본 해외 자료나 예전에 다른 사람이 먹었던 약을 기준 삼지 않고, 국내 내성 양상과 배양 결과에 맞춰 진료실에서 약을 정하는 것이 안전합니다.

항생제를 자주 쓰면 내성이 생기나요?

네, 항생제를 꼭 필요하지 않을 때 반복해서 쓰면 세균이 그 약에 적응해 내성이 늘 수 있습니다. 이렇게 지역사회 전체의 내성이 올라가면, 나중에 정작 필요할 때 쓸 수 있는 약이 줄어듭니다. 이런 이유로 규제 기관은 흔한 감염에 강한 항생제를 아껴 쓰도록 권합니다. 미국 식품의약국(FDA)은 다른 항생제를 쓸 수 있으면 단순 요로감염에 플루오로퀴놀론 계열을 쓰지 말라고 권고했고, 국내 보건 당국도 단순 요로감염 1차 약제로 시프로플록사신을 경구 투여한 진료비를 인정하지 않도록 개정했습니다 ⁽¹⁾.

그래서 방광염 치료의 원칙은 '꼭 필요할 때, 정확한 약을, 처방 기간만큼'입니다. 증상이 조금 나아졌다고 임의로 중단하거나, 남은 약을 다음에 다시 꺼내 쓰는 습관은 내성을 키우는 대표적인 경우입니다. 반대로 배양으로 원인균을 확인해 잘 듣는 약을 정확히 쓰는 것은, 불필요한 항생제 사용을 줄이는 방법이기도 합니다. 항생제를 끝까지 복용해야 하는 이유는 방광염 항생제, 왜 끝까지 먹어야 하나요? 글에서 다룹니다.